FEDERATION FRANΗAISE DE CYCLISME

COMITE DU LIMOUSIN              CLUB : …………………………………………………

Epreuve : ……………………………………………………………CLASSE : ………………

Date de l’ιpreuve: ………………………………………………………………….

Nom et Adresse de l’Organisateur :…………………………………………………………...

NOM		PRENOMS	CATEGORIE	N° LICENCE	DATE DE NAISSANCE
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LE PRESENT BULLETIN DOIT ETRE RENVOYE A L ORGANISATEUR, 4 JOURS MINIMUM AVANT L EPREUVE.

Timbres ΰ coller par les coureurs du Limousin uniquement dans les ιpreuves du Comitι du Limousin.

OU

Rθglement par chθque N° ………………………………..d’un montant de : …………….EUROS

Cachet du CLUB                   Signature du responsable                        N° Tιlιphone pour avis urgent

des engagements                                               ………………………………